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无证据表明履行说明义务,保险赔不赔?

2021-02-24 分享到:

  作为保险公司针对日常生活中可能出现的意外伤害推出的产品,意外伤害保险通常只有在适当的情况下才能有效发挥其积极作用。那么,如果无证据表明保险公司履行了说明义务的话,保险赔不赔呢?让我们通过案例来了解一下。

无证据表明履行说明义务,保险赔不赔?

  2013年6月15日,甲先生为解决自营药店资金周转问题,向A信用社借款10万元,借款期限截至2015年6月14日。A信用社在发放贷款时,向甲先生销售了一份保险期限与借款期限一致、保险金额为10万元、第一受益人指定为A信用社的借款人意外伤害保险产品,并从贷款中扣除了意外险保险费478.68元。

  2013年10月13日,甲先生给自营药店进货时,不慎误伤右眼,经市级医院初诊,在省城医院完成治疗。承保的B保险公司收到索赔申请后,委托一家医院进行伤残等级鉴定(甲先生支付鉴定费500元)。对照《人身保险残疾程度与保险给付比例表》,受托医院鉴定甲先生构成四级伤残。B保险公司在未征得甲先生同意的情况下,将3万元保险金直接赔给A信用社。甲先生认为意外险合同有效,但B保险公司仅按10万元的30%进行赔付,该计算方式并未向甲先生进行说明。甲先生以B保险公司、A信用社为被申请人,提起仲裁并预交仲裁费4750元,申请三项诉求:1.A信用社再付残疾保险金7万元(共计10万元);2.承担500元鉴定费;3.承担相应利息7100元。

  经审理,仲裁庭认为甲先生与B保险公司签订的意外险合同有效。鉴于该意外险合同条款为格式条款,B保险公司在订立合同时,应当履行向甲先生说明合同内容的义务,而B保险公司没有证据证明其已经履行了该说明义务。根据《合同法》《仲裁法》相关法律条文和《保险法》第十七条第一款、第四十一条规定,裁决如下:1.B保险公司向A信用社支付甲先生意外险保险金5万元,以抵偿甲先生在信用社的贷款;2.4750元仲裁费由申请人甲先生承担950元,由被申请人B保险公司承担3800元;3.驳回甲先生其他的仲裁请求。

  上述案例中,对于是否履行保险合同义务,保险公司和甲先生各执一词,观点对立。甲先生认为保险公司违反保险合同最大诚信原则,没有履行说明保险合同条款的义务;而保险公司辩称已经履行告知义务,其证据包括甲先生在保险单上的签字、前往医院进行伤残等级鉴定、向第一受益人支付保险金。经过审理,法院认为保险公司没有证据证明其已经履行了说明的法定义务。根据现行《保险法》规定,保险公司的确应当对保险合同进行说明,而案例涉及的保险产品为借款人意外伤害保险的实际销售行为由发放贷款的银行机构代理销售。所以,对于履行说明义务,需要进一步明确保险公司在直销过程中的认定标准,更需要进一步明确保险代理机构在代理销售过程中的认定标准,以便规范和约束保险公司、保险中介机构的经营和代理行为。

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